Р Е Ш Е Н И Е
15.10.2019 год.
Номер . . . . . .
. . . . . Година 2019 Град Велики Преслав
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Великопреславският
районен съд четвърти състав
На 23 (двадесет и
трети) април Година 2019
В публично съдебно заседание,
в следния състав:
Председател Дияна Петрова
Секретар Женя
Проданова,
Прокурор . . . .
. . . . . . . . . . . .,
като разгледа
докладваното от съдия Д.Петрова
гражданско дело
номер 363 по описа за 2018 година,
за да се
произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е образувано по повод предявени от Национална здравноосигурителна
каса гр.София ЕИК 121858220, със седалище ***, представлявана от управителя
проф.д-р К.П., с териториално подразделение Р.З.К.– Д., ЕИК ........, със
седалище и адрес на управление ***»Н., представлявана от д-р Б.А.П. срещу д-р П.В.В.,
представляващ лечебно заведение «Индивидуална практика за първична медицинска
помощ», БУЛСТАТ ********** с адрес ***, съединени в условията на първоначално
обективно кумулативно съединяване на осъдителни искове с правно основание чл.79
от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО, за осъждане на ответника да заплати/възстанови
на ищеца, изплатените от последния средства за специализирани медицински
дейности и медико-диагностични дейности, извън разрешените съгласно чл.38 и сл.
от сключения между страните договор №085138/13.02.2015г. и допълнително
споразумение №1/02.04.2015 г. към него, в размер на 4712.00лв. за четвърто
тримесечие на 2015г. и 304.00лв. за първо тримесечие на 2016 г. на осн.чл.41 от
посочения договор, ведно със законната лихва върху всяка от главниците, считано
от 25.04.2018 г. – датата на предявяване
на иска до окончателното изплащане на сумите. Претендират се и заплащане на
направените по делото разноски.
В исковата
молба се твърди, че между ищеца и ответника бил сключен договор № 085138/13.02.2015
г. на
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на
първична извънболнична медицинска помощ и допълнително споразумение №
1/02.04.2015 г. към договор № 086138/13.02.2015 г. между НЗОК,
представлявана по см. на чл.20, ал.1, т.1 от ЗЗО
от директора на РЗОК - Д., в качеството на възложител и „Индивидуална практика
за първична медицинска помощ", представлявано от д-р П.В.В., в качеството
на изпълнител. Предметът на договора за 2015 г. бил
посочен в чл.1 и съгласно
чл.51 от договора, последният е сключен за срока на действие на НРД за медицинските
дейности за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на
действащия НРД. НРД за медицинските дейности за 2015 г. продължава действието
си до 31 март 2016 г., съгласно §13 от ПЗР към ЗБНЗОК за 2016 г. Договорът бил прекратен преди изтичане на срока със
заповед № РД-09-167/16.03.2016 г. на директора на РЗОК - Д., считано от
01.03.2016 г., въз основа на искане на изпълнителя-ответник и заповед №
МД-25-13/07.03.2016 г., издадена от директора на РЗИ - Д. за заличаване на
лечебно заведение „Индивидуална практика за първична медицинска помощ", с
адрес с.Жегларци, община Тервел, представлявано от д-р П.В.В..
След прекратяването на договора е ИМП, в РЗОК
- Д. били получени писма от НЗОК, вх. №№ 35-00-405/31.03.2016 г.,
35-00-704/31.05.2016 г. относно
отчета за изпълнението на назначените, отчетените и заплатени специализирани
медицински дейности /СМД/ и за медико-диагностичните дейности /МДД/ от
изпълнители на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ и специализирана
извънболнична медицинска помощ/ СИМП/ за ІV-то тримесечие на 2015 г. и за 1-то
тримесечие на 2016 г.
В резултат на обработка на получената
информация в Интегрираната информационна система на НЗОК /ИИС на НЗОК/, и
изготвена от отдел „АПОД" в РЗОК - Д. Справка за превишен брой на
назначаваните СМД (бл. МЗ-НЗОК №3) за ІV-то тримесечие на 2015 г., е
установено, че назначаваните от лечебното заведение, изпълнените и отчетени
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно
лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3) са общо - 362 броя, включващи - 350 броя
изпълнени и отчетени в РЗОК – Д..
При изчисляването били взети предвид разпоредбите на чл.39, ал.З
и ал.4 от договор № 085138/13.02.2015 г., респ. чл.8, ал.З и ал.4 от Правилата
по чл.З, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г., съответно правото на превишение с до 10 на
сто - 12 броя, както и превишението е 15 % - остатък от предходното Ш-то
тримесечие за компенсиране през ІV-то тримесечие на 2015 г. - 19 броя. При
определените за ІV-то тримесечие на 2015 г. - 118.37 броя на назначаваните СМД
са били назначени - 362 броя, т.е превишението било с 248 броя на стойност
4712.00 лв. (248 бр. х 19.00 лв. = 4712.00 лв.). Цените били определени в чл.2,
т.2 от Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ, бр.5/20.01.2015 г., в
сила от 01.01.2015 г.), като прегледите по повод остри заболявания и с
хронични, неподлежащи на диспансерно наблюдение са с цена - 19.00 лв.
Била изготвена от
отдел „АПОД" в РЗОК – Д. и Справка за превишен брой на назначаваните СМД
(бл. МЗ-НЗОК №3) за 1-то тримесечие на 2016 г. от лечебното заведение,
изпълнени и отчетени „Медицинско направление за консултация или за провеждане
на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3), които бил общо 172 броя, включващи
- 165 броя изпълнени И
отчетени В
РЗОК - Д. и 7
броя - изпълнени и отчетени в други РЗОК.
При изчисляването били взети предвид разпоредбите на чл.39, ал.З
и ал.4 от договор № 086138/13.02.2015 г„ респ. чл.8, ал.З и ал.4 от Правилата
по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г., съответно правото на превишение с до 10 на
сто, изразяващо се в 12 броя, както и превишението с 15 % - остатък за
компенсиране във II- то тримесечие - 19 броя. При определените за 1-то
тримесечие на 2016 г. - 122.15 броя на назначаваните СМД били назначени - 172
броя, т.е превишението било с 16 броя на стойност 304.00 лв. (16 бр. х 19.00
лв. = 304.00 лв.).
Съгласно разпоредбите
на чл.41, ал.1 от договор № 086138/13.02.2015 г. изпълнителят по договора е
длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД,
назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за
компенсиране. Въз основа на неизпълнение на посочената, клауза от договора
ищецът-възложител, претендира ответника-изпълнител д-р П.В.В., представляващ до
01.03.2016 г. лечебно заведение „Индивидуална практика за първична медицинска
помощ", БУЛСТАТ **********, с месторазположение и адрес *** да бъде осъден
да му заплати сумата общо в размер на 5016.00 лв., която била сбор от сумата
4712.00 лв., представляваща стойността на назначените извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране - 248 броя „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3) за
IV-то тримесечие на 2015 г. и от сумата
304.00 лв., представляваща стойността на назначените извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране - 16 броя „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3) за
1-то тримесечие на 2016 г., ведно със законната лихва върху нея от датата на
завеждане на иска до окончателното плащане на сумата. Претендират се и
направените по делото разноски.
В
съдебно заседание ищецът, представляван от юрисконсулт поддържа изложеното в
исковата молба и моли с оглед събраните по делото доказателства, включително и
експертното заключение искът да бъде уважен изцяло. Представя допълнително
доказателства в отговор на възражението на ответника за опорочаване на
процедурата по ЗЗО, от които твърди, че се установява, че е направено всички
възможно за установяване на адреса на ответника и връчване на съответните
документи.
В
представените писмени бележки по делото пълномощникът на ищеца, добавя че ресурсът
за здравноосигурителни плащания за извънболнична помощ не може да бъде
неограничен и със Закон за бюджета на НЗОК ежегодно се определят финансовите
параметри на дейностите на НЗОК. Със ЗБНЗОК, законодателят е възложил на НЗОК
да определя броя на назначаваните от изпълнителите СМД/специализирани
медицински дейности/ и МДД/медико-диагностични дейности/. Поради което не е
налице нарушаване на закона. В отговор на възражението за неизпълнение на
процедурата по ЗЗО за установяване на превишените от ответника СМД и МДД, счита
същото за неоснователно. Процедурата по чл.76а от ЗЗО не била приложима, т.к
договорът между страните бил прекратен и прекратяването има действие занапред.
Отношенията между страните са с облигационен характер и се уреждали по общия
гражданскоправен ред. Отново моли искът
да бъде уважен изцяло, като основателен и доказан.
В срока по чл. 131, ал.1 от ГПК, ответникът подава
отговор, с който оспорва предявения срещу него иск. Прави възражение за
опорочаване на процедурата по установяване на претендираните превишения за МДД
и СМД. Предвид изложеното моли искът да бъде отхвърлен.
В съдебно заседание, ответникът поддържа изложеното
в отговора. Заявява,че е бил задължен на
осн. чл.4 от Закона за здравното осигуряване да осигури свободен достъп до
медицинска помощ от здравноосигурените лица, чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с районна здравноосигурителна каса. Втората алинея на същата норма
въвежда забрана правото на избор на здравноосигурените лица да бъде
ограничавано по географски и/или административен метод. Нормите на ал. 7, т. 5 и т. 6 от ЗЗО навеждали по
недвусмислен и категоричен начин забраната на НРД да установява изисквания за
максимален брой извършвани дейности и разпределяне по квоти за изпълнителите на
такива дейности и СИМП, поради което счита, че в закона на всички хора е
разрешено да бъдат с еднакъв достъп до здравеопазване, щом са здравноосигурени,
а според вътрешна разпоредба на НЗОК/РЗОК, тези права са им ограничени. От
изброените норми на ЗЗО, се установявало, че разпоредбите на Националния Рамков Договор за 2006г. с които
се въвежда лимитиране на броя на извършваните дейности, талони за направления,
противоречат на Закона за здравното осигуряване, за което се нарушава чл. 15,
ал. 2 от Закона за нормативните актове, тъй като не може подзаконов нормативен
акт чрез стеснени по своя характер норми да ограничава гарантирани права на
гражданите по закон и Конституция. Твърди и че всички вземания на Здравната
каса са удържани от дължимите по договора суми след прекратяването му, видно от
представеното запорно съобщение. Отново моли да бъде отхвърлена исковата претенция, като неоснователна и
недоказана.
От събраните по делото
доказателства, преценени поотделно и в съвкупност се установи от фактическа
страна следното:
Между
ищеца и ответника е сключен договор № 085138/13.02.2015 г. на
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на първична извънболнична медицинска
помощ и допълнително споразумение № 1/02.04.2015 г. към договор №
086138/13.02.2015 г. между НЗОК, представлявана по см. на чл.20, ал.1, т.1 от
ЗЗО от директора на РЗОК - Д., в качеството на възложител и „Индивидуална
практика за първична медицинска помощ", представлявано от д-р П.В.В., в
качеството на изпълнител. Предметът на договора за 2015 г. е
посочен в чл.1, а именно изпълнителят да оказва първична извънболнична
медицинска помощ на здравноосигурените лица, а възложителя се задължавада
заплаща ПИМП в посочения в същия член обхват. Съгласно
чл.51 от договора, последният е сключен за срока на действие на НРД за
медицинските дейности за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при
промяна на действащия НРД. НРД за медицинските дейности за 2015 г. продължава
действието си до 31 март 2016 г., съгласно §13 от ПЗР към ЗБНЗОК за 2016 г.
Договорът е прекратен
преди изтичане на срока със заповед № РД-09-167/16.03.2016 г. на директора на
РЗОК - Д., считано от 01.03.2016 г., въз основа на искане на
изпълнителя-ответник и заповед № МД-25-13/07.03.2016 г., издадена от директора
на РЗИ - Д. за заличаване на лечебно заведение „Индивидуална практика за
първична медицинска помощ", с адрес с.Жегларци, община Тервел,
представлявано от д-р П.В.В..
След прекратяването на договора за
ИМП, в РЗОК - Д. е направен отчет за
изпълнението на назначените, отчетените и заплатени специализирани медицински
дейности /СМД/ и за медико-диагностичните дейности /МДД/ от изпълнители на
първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ и специализирана извънболнична
медицинска помощ/ СИМП/ за ІV-то тримесечие на 2015 г. и за І-то
тримесечие на 2016 г.
След
обработка на получената информация в Интегрираната информационна система на
НЗОК /ИИС на НЗОК/, и изготвена от отдел „АПОД" в РЗОК - Д. Справка за
превишен брой на назначаваните СМД (бл. МЗ-НЗОК №3) за ІV-то тримесечие на 2015
г., е установено, че назначаваните от лечебното заведение, изпълнените и
отчетени „Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно
лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3) са общо - 362 броя, включващи - 350 броя
изпълнени и отчетени в РЗОК – Д.. При изчисляването били взети предвид
разпоредбите на чл.39, ал.З и ал.4 от договор № 085138/13.02.2015 г., респ. чл.8,
ал.З и ал.4 от Правилата по чл.З, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г., съответно правото
на превишение с до 10 на сто - 12 броя, както и превишението е 15 % - остатък
от предходното ІІІ-то тримесечие за компенсиране през ІV-то тримесечие на
2015 г. - 19 броя. При определените за ІV-то тримесечие на 2015 г. - 118.37
броя на назначаваните СМД са били назначени - 362 броя, т.е превишението било с
248 броя на стойност 4712.00 лв. (248 бр. х 19.00 лв. = 4712.00 лв.). Съгласно определените цени в
чл.2, т.2 от Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС (обн., ДВ, бр.5/20.01.2015 г., в
сила от 01.01.2015 г.), като прегледите по повод остри заболявания и с
хронични, неподлежащи на диспансерно наблюдение са с цена - 19.00 лв. Установено е и по безспорен начин, че през 1-то тримесечие на
2016 г. от лечебното заведение, изпълнени и отчетени „Медицинско направление за
консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3),
които бил общо 172 броя, включващи - 165 броя изпълнени И отчетени В РЗОК - Д.
и 7 броя - изпълнени и отчетени в други РЗОК. При изчисляването били взети
предвид разпоредбите на чл.39, ал.З и ал.4 от договор № 086138/13.02.2015 г„
респ. чл.8, ал.З и ал.4 от Правилата по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г.,
съответно правото на превишение с до 10 на сто, изразяващо се в 12 броя, както
и превишението с 15 % - остатък за компенсиране във II- то тримесечие - 19
броя. При определените за 1-то тримесечие на 2016 г. - 122.15 броя на назначаваните
СМД били назначени - 172 броя, т.е превишението е с
16 броя на стойност 304.00 лв. (16 бр. х 19.00 лв. = 304.00 лв.). Съгласно
чл.41, ал.1 от договор № 086138/13.02.2015 г. изпълнителят по договора е длъжен
да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от
изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.
Сумите
от 4712.00 лв. и 304.00 лв. не са заплатени до момента от ответника. Изложеното
се подкрепя и от заключението на съдебно-счетоводната експертиза.
Като писмени доказателства по делото са приети: представените с исковата молба: заверени от страната преписи на: 1.Справка
за размера на иска, 2.Удостоверение № 689/25.01.2012 г. от директора на РЗИ – Д.,3. Договор № 085138/13.02.2015 г. за
оказване на първична извънболнична помощ,4.Допълнително споразумение №
1/02.04.2015 г. към договор №085138/13.02.2015 г.,5.Уведомление, вх.№
2905-138-9/02.03.2016 г. от д-р П. В.,6.Заповед № МД-25-13/07.03.2016 г. от
директора на РЗИ – Д.,7.Заповед № РД-09-167/16.03.2016 г. на директора на РЗОК
– Д.,8.Писмо от НЗОК, вх. № 35-00-405/31.03.2016 г., 9.Писмо от НЗОК, вх. №
35-00-704/31.05.2016 г.,10.Правила за реда за определяне на броя на
назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД към договорите с
изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение №
РД-НС-04-8/27.01.2015 г.,11.Писмо от НЗОК, вх. № 35-00-1240/29.09.2015
г.,12.Докладна записка, вх. № 39-2/30.09.2015 г.,13.Протокол, рег. №
2905-138-28/30.09.2015 г. за определяне на броя на назначаваните СМД и
стойността на назначаваните МДД на изпълнител на ПИМП за 1У-то тримесечие на
2015 г.,14.Справка за превишен брой на назначаваните СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) за
1У-то тримес. 2015 г.,15.Справка за издадените през 1У-то тримес. на 2015 г. от
д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от лекари-специалисти в
РЗОК – Д.,16.Справка за издадените през IV-то тримес. на 2015 г. от д-р П. В.
„Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно
лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от лекари-специалисти от
други РЗОК,17.Справка, относно сумите за възстановяване от лечебно заведение
ИППМП, представлявано от д-р П. В. за превишени регулативни параметри за СМД
(бл.МЗ-НЗОК № 3) за 2015 г.,18.Писмо от НЗОК, вх. № 35-00-1608(1)/21.12.2015
г.,19.Докладна записка, вх. № 85-1/13.01.2016 г.,20. Протокол, рег. № 2905-138-2/13.01.2016 г. за определяне на
броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД на изпълнител на
ПИМП за 1-то тримесечие на 2016 г.,21.Справка за превишен брой на назначаваните
СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) за 1-то тримес. 2016 г.,22.Справка за издадените през 1-то
тримес. на 2016 г. от д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от
лекари-специалист в РЗОК – Д.,23.Справка за издадените през 1-то тримес. на
2016 г. от д-р П. В. „Медицинско направление за консултация или провеждане на
съвместно лечение" (бл.МЗ-НЗОК № 3), изпълнени и отчетени от
лекари-специалисти от други РЗОК,24.Фактура № 132/03.11.2015 г.,25.Фактура №
134/18.11.2015 г.,26.Спецификация за периода 01.10.2015 г. - 31.10.2015
г.,27.Нареждане за масово плащане от 25.11.2015 г. с приложен списък на
получателите - изпълнители на ПИМП,28.Фактура № 137/02.12.2015 г.,29.Фактура №
139/09.12.2015 г.,30. Спецификация
за периода 01.11.2015 г. - 30.11.2015 г.,31.Нареждане за масово плащане от
21.12.2015 г. с приложен списък на получателите - изпълнители на
ПИМП,32.Фактура № 141/05.01.2016 г.33.Фактура № 143/20.01.2016 г.,34. Спецификация за периода 01.12.2015
г. - 31.12.2015 г.,35.Нареждане за масово плащане от 27.01.2016 г. с приложен
списък на получателите - изпълнители на ПИМП,36.Фактура № 144/02.02.2016
г.,37.Фактура № 146/15.02.2016 г.,38. Спецификация
за периода 01.01.2016 г. - 31.01.2016 г.,39.Нареждане за масово плащане от
25.02.2016 г. с приложен списък на получателите - изпълнители на
ПИМП,40.Фактура № 147/01.03.2016 г.,41. Фактура
№ 149/18.03.2016 г.,42. Спецификация
за периода 01.02.2016 г. - 29.02.2016 г.,43.Нареждане за масово плащане от
25.03.2016 г. с приложен списък на получателите - изпълнители на
ПИМП,44.Нареждане за масово плащане от 25.11.2015 г. с приложен списък на
получателите - изпълнители на СИМП,45.Нареждане за масово плащане от 21.12.2015
г. с приложен списък на получателите - изпълнители на СИМП,46.Нареждане за
масово плащане от 27.01.2016 г. с приложен списък на получателите - изпълнители
на СИМП,47.Нареждане за масово плащане от 25.02.2016 г. с приложен списък на
получателите - изпълнители на СИМП,48.Нареждане за масово плащане от 25.03.2016
г. с приложен списък на получателите - изпълнители на СИМП,49.Нареждане за
масово плащане от 26.04.2016 г. с приложен списък на получателите - изпълнители
на СИМП,50.Писмо, рег. № 29-05-2/14.03.2018 г. до д-р П. В. с известие за
доставяне на 26.03.2018 г.,52.Писмо, изх. № 35-03-22/03.04.2018 г. до РЗОК-
Варна с известие за доставяне, Писмо, вх. № 35-03-22(1)/18.04.2018 г. от РЗОК -
Варна с приложена справка за извършени плащания на лечебни заведение за СИМП от РЗОК - Варна 54, Справка от регистър БУЛСТАТ;
представените с отговора на искова молба незаверени преписи на: 1. Писмо от НЗОК с вх. №
35-00-405/31.03.2016г., 2.Писмо от НЗОК с вх. № 35-00-704/31.05.2016г.,3.Искова
молба от РЗОК Д. с изх.№ 11-00-10/23.04.2018г.,4.Справка за размера иска от
РЗОК Д.,5.Писмо от РЗОК гр. Д. с уведомителен характер с изх.№ 29-05-2 от
14.03.2018г.,Заповед на Директора на РЗОК гр. Д. № РД
09-45/23*02.2015г.,6.Констативен протокол на основание заповед
09-45/23.02.2015г., 7.Протокол за неоснователно получени суми на РЗОК гр Д. на
основание заповед № РД 09-45/23.02.2015. Протокола е без дата и месец,
9.Заповед на Директора на РЗОК гр. Д. № РД-09-150/30.03.2015г. 4*,10. Протокол
за неоснователно получени суми на основание заповед 09- 15/30.03.2015,11.Заповед
на Директора на РЗОК Д. 09-123/04.03.2015г. и 12. Протокол за неоснователно
получени суми на основание заповед на Директора на РЗОК гр. Д.
09-123/04.03.2015/; представените от процесуалния представител на ищеца
писмени документи в с.з:Удостоверение за членство в БЛС №00804 на д-р П.В.;
Писмо изх.№04-02-1/07.07.2016г. от РЗОК гр. Д.;Писмо изх.№08-00-18/12.07.2016г.
от Министерство на регионалното развитие и благоустройство; Писмо
изх.№08-00-8/15.07.2016г. от РЗОК гр. Д.; Писмо изх.№3200143/02.08.2016г. от
Община Върбица; Удостоверение за настоящ адрес№37/29.07.2016г., издадено от
Община Върбица; Писмо изх.№08-00-3/08.03.2018г. от РЗОК гр. Д.; Писмо
изх.№3200-55 от 28.03.2018г. от Община Върбица; Писмо№35-27-1 от 13.03.2018г.
от РЗОК гр. Д.; Писмо изх.№35-08-2#1 от 20.03.2018г. от РЗОК гр. Шумен; представеното
от ответника незаверено копие от запорно съобщение по ИД№20128100400158 по
описа на ЧСИ Николай Недков с район на действие Окръжен съд гр. Д...
Прието е по делото заключението на назначената СЪДЕБНО-ИКОНОМИЧЕСКА
ЕКСПЕРТИЗА.
При така установената
фактическа обстановка, съдът приема от правна страна следното:
Няма спор между страните, че между тях е сключен договор №
085138/13.02.2015 г. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ и допълнително споразумение № 1/02.04.2015 г.
към договор № 086138/13.02.2015 г., като НЗОК, представлявана по см. на чл.20,
ал.1, т.1 от ЗЗО от директора на РЗОК - Д., в качеството на възложител и
„Индивидуална практика за първична медицинска помощ", представлявано от
д-р П.В.В., в качеството на изпълнител.
Също така няма спор, че ответникът като изпълнител по този договор е
предоставил на здравно осигурени лица за ІV-то тримесечие на 2015 г. „Медицинско направление за консултация или за провеждане на
съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК №3), общо - 362 броя, включващи - 350 броя
изпълнени и отчетени в РЗОК – Д. и гарантирани и заплатени от бюджета на НЗОК. Определеният
лимит на назначаваните СМД на осн. чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за
2015 г. е бил 118.37 броя, а от ответника са били назначени - 362 броя, т.е
превишение с 248 броя на стойност 4712.00 лв. Няма спор и и за това, че при определените за І-то
тримесечие на 2016 г. - 122.15 броя на назначаваните СМД, от ответника са
били назначени - 172 броя, т.е превишение с 16 броя на стойност
304.00 лв., които също са били заплатени от НЗОК.
Сумите предоставените СМД и МДД са заплатени от НЗОК, съотв.РЗОК – Д. и
след установяване на превишението не са заплатени на НЗОК, съотв.РЗОК – Д. от ответника д-р П.В.В..
Представеното запорно съобщение не доказва такова плащане.
Спорният въпрос е дали така предоставената медицинска помощ за специализирани медицински
дейности /СМД/ и за медико-диагностичните дейности /МДД/ подлежи на заплащане от НЗОК, съответно, след като в случая вече е била
заплатена от ищеца, дължи ли ответника възстановяване на ищеца, посочените суми
над утвърдените разходи за за ІV-то тримесечие
на 2015 г. и І-то
тримесечие на 2016 г. по индивидуалния
договор.
Уредбата на обществените отношения, касаещи здравното осигуряване, е
регламентирана в ЗЗО, като това е дейност по управление и разходване на
средства от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни
дейности, която се осъществява от НЗОК. Така законодателят е предвидил, че
основният пакет от здравни дейности е гарантиран от бюджета на НЗОК, като в чл.
25 от ЗЗО е посочено, че в бюджета задължително се предвижда резерв, със
средствата от който според чл. 26, ал. 2 от ЗЗО се плащат разходи в случай на
отклонение от разходването на средствата за здравноосигурителните плащания.
Според чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ, чрез определен по вид, обем и
обхват пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил
договор с НЗОК. Оттук следва, че щом правото на избор е гарантирано от
задължителното здравно осигуряване, което се осъществява от НЗОК, не е
допустимо да се ограничава с лимит дейността на изпълнител по индивидуален
договор, защото на правото на осигурените лица на избор на изпълнител,
съответства реципрочното задължение на НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно
избран от осигурените лица, извършената и отчетена дейност от гарантирания
пакет от НЗОК за здравни дейности.
Според нормата на чл. 59, ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори за оказване
на медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от
приетите с Националния рамков договор. Същевременно обаче в процесния
индивидуален договор между страните е посочено в чл.41, ал.1, че изпълнителят
се задължава да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД,
извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране съгласно правилата
по чл.3, ал.2 от ЗБНЗОК за 2015 г., съотв.2016 г.
Като
висша ценност здравето българските граждани и грижата за него е въздигната в
основно тяхно право. Затова в чл. 52 от
Конституцията на Република България изрично е предвидено, че гражданите
имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и
на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон. Ал. 2 на цитираната разпоредба определя, че здравеопазването на
гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон.
Съгласно
разпоредбите на чл.
2, чл.
4 и чл.
35 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет
от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с
районна здравноосигурителна каса, по ред и начин определени националния рамков
договор. Този пакет е гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна
каса, първостепенният разпоредител на средствата от здравно осигуряване, като
неговия предметен обхват е ясно очертан в чл.
45, ал. 2, вр. ал. 1
от ЗЗО. Посочените медицински дейности се осъществяват от лечебни заведения
или техни обединения /чл. 58/, въз основа на сключени договори по чл. 59, ал. 1
между тях и директорът на РЗОК в съответствие с националния рамков договор и
неговите анекси.
Съответно
в чл. 51 от закона изрично е посочено, че медицинската помощ извън обхвата на
чл. 45 и договореното в НРД, както и разходите за клинични изпитвания на
лекарствени продукти и медицински изделия не се закупува от НЗОК.
Анализът
на посочените разпоредби обуславя извода, че законодателят е определил
предметния обхват на медицинските дейности, които задължително ще
заплаща/закупува/ чрез НЗОК, като не е предвидил лимити при достигането, на
които да откаже здравно обслужване на осигурените лица, като не закупи
извършените дейности, за които има сключен договор по чл. 59 от
Закона за здравното осигуряване. В действителност с националния рамков
договор се определя финансова рамка, в която ще се разходва бюджета за здравно
осигуряване, който пък от своя страна се определя със Закон за бюджета на НЗОК.
Бюджетът се предвижда като стойност и се разпределя с Националния рамков
договор или с решенията на надзорния съвет по вид, брой и единична цена на
медицинска дейност. При разходването на бюджета в по-ранен момент обаче не
означава, че здравноосигурените лица ще бъдат лишени от гарантираното им право
на достъп до медицински услуги. В случай на превишаване на установения бюджет,
законодателят е уредил специален механизъм по чл. 25 от закона с цел
гарантиране именно правата на здравно осигурените лица, съгласно който в
бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за непредвидени
и неотложни разходи.
Предвид
изложеното, съдът намира, че уговорките на чл. 37, чл. 38, чл. 40 от процесния
договор, определящи месечни стойности съгласно чл.3 от Правилата по чл.3, ал.2
от ЗБНЗОК за 2015 г. по правилата не
представляват основание, на което да бъде отказано плащане на надлимитно
извършените дейности, като същите следва да бъдат тълкувани във връзка с
останалите клаузи в договора и съответната нормативна уредба. Поради, което и
ищецът ги е заплатил. Целта на определянето на тези месечни стойности е да се
постигне по - балансирано разходване на бюджета на НЗОК, разпределено във
времево и териториална отношение /съответната РЗОК/, както и да създаде
финансова дисциплина у изпълнителите на медицински дейности, а не да ограничи
достъпа на осигурените лица до пакета, гарантиран им от бюджета на здравната
каса и до съответния изпълнител, нахвърлил лимита. Това е така защото е
предвиден законов механизъм за тяхното увеличение. Тази процедура е разписана в
чл. 11 от правилата за 2015 г., общ административен акт. Този ред е заложен и в
процесния договор в чл. 38 до чл. 40. По изложените съображения съдът не
намира, че договорните разпоредби страдат от порока противоречие със закона на
основание чл.
26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД, доколкото както съдът обоснова те са част от един
механизъм, регулиращ разходването на бюджетни средства.
Следва
също да се отбележи, че изчерпването на предварително определения бюджет на
НЗОК, респективно месечния такъв на РЗОК или месечната стойност по договор няма
да освободи изпълнителя на медицинската дейност да предостави пакета от здравни
услуги, за които е сключил типовия договор по чл. 59 от
Закона за здравното осигуряване на здравно осигуреното лице, избрало го за
този вид услуга. Такива са и вменените му задължения по договора /чл.1 и чл.2/.
За тези дейности, нахвърлящи месечните стойности, които са извършени именно в
изпълнение на законовото и договорно задължение на изпълнителя, същият няма
право да иска от здравноосигурените лица плащане, предвид изричната забрана в чл.
2, ал. 4 от НАРЕДБА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ.
Това е и логично, тъй като винаги и без значение дали са достигнати тези
месечни лимити, НЗОК е длъжна да покрие стойността на медицинските дейности,
предвидени в пакета по чл. 45 от
ЗЗО с делегирания й бюджет, основен или резервен.
Възприемането
на тезата на ищеца, че нахвърлянето на определените месечни стойности е
основание за отказ за плащане на извършените услуги от бюджета на НЗОК или
съответно заплащане на изпълнителя би довело до противен на Конституцията на РБ и
ЗЗО резултат, в това число и до неоснователното обогатяване на едната страна,
което е правно недопустимо. Според нормата на чл. 35 от ЗЗО, задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с НЗОК, а не
изпълнителя - лечебно заведение «Индивидуална практика за първична медицинска
помощ» да заплаща тези разходи вместо здравноосигурените лица.
При
това положение, от една страна лечебното заведение не може да откаже медицинска
помощ на здравноосигурени лица съобразно потребността им от такава, което
обуславя правото на лечебното заведение да получи заплащане за оказаната
медицинска помощ от НЗОК, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните
плащания и от друга страна – ЗБНЗОК, определя параметри на средствата за
закупуване на медицинска помощ, които служат като основа на обемите, които се
залагат при договарянето по НРД за съответната година, т. е заплащането на
медицинската дейност е ограничено от лимити, в рамките на административно
разпределени обеми. Именно с цел предвидимост и преценка на възможността за
финансово осигуряване дейността на НЗОК, свързана с достъпа до безплатна
медицинска помощ се извършва в рамките на определен бюджет, приеман със
съответния Закон за бюджета на НЗОК.
За
да се обезпечи правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински
услуги и гарантираната им от чл. 52 от
Конституцията безплатна медицинска помощ, при условия и ред определени със
закон, е нужно административните решения, които да се вземат, както от НС на НЗОК,
така и от директорите на НЗОК, да бъдат гъвкави и съобразени с конкретните
нужни и условията, при които се предоставя медицинската помощ от отделните
изпълнители. Вмененото с чл. 55а
от ЗЗО задължение на НЗОК да планира, договаря и закупува за ЗОЛ медицинска
помощ по чл. 55, ал. 5, т. 2 в рамките на обемите, договорени в НРД и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК
за съответната година, следва да се изпълнява с нужната целесъобразност.
При
така приетото, съдът намира, че клаузите от индивидуалните договори между
страните, предвиждащи лимити за заплащане на оказаната помощ, следва да се
тълкуват съобразно чл.
20 от ЗЗД като се търси действителната обща воля на страните. Отделните уговорки
следва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в
смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора обичаите в
практиката и добросъвестността. Законът /чл. 5
и чл.
35 от ЗЗО/ дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им
участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като
изберат болничното заведение и лекуващия лекар. За да осигури това право на
здравноосигурените лица НЗОК е длъжна да разпредели така бюджета, че да осигури
заплащане на разходите за лечението на това лице в която болница то е избрало
да се лекува. Нито Законът
за здравното осигуряване, нито Националния рамков договор за 2015 г.
предвиждат възможност изпълнителят на извънболнична медицинска помощ, какъвто е
ответника, да поиска и получи заплащане от друго лице за предоставените СМД и
МДД по отношение на здравноосигурени лица в предвидените от нормативните актове
и договора обеми и видове. Нито пък е предвидено той лично да ги заплаща. Следователно
НЗОК е определена от закона като единствения платец на оказаната извънболнична
медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. В посочените
по-горе нормативни актове, никъде не е предвидено, че изпълнителят на извънболнична
медицинска помощ ще оказва такава на здравно осигурени лица за своя сметка и
ако извършените медицински дейности надхвърлят определения му лимит, ще остават
за сметка на лечебното заведение. Поради което противоречи на закона разпоредбата
на чл.41, ал.1 от процесния договор, сключен между страните.
Предвид изложеното, съдът намира, че исковете са неоснователни
и като такива следва да бъдат отхвърлени изцяло.
Изходът на делото при настоящото разглеждане на спора обуславя на основание
чл.78, ал.3 от ГПК заплащане на разноски
в полза на ответника, но предвид липса на такова искане за присъждане на реализираните
в хода на делото съдебно деловодни разноски до приключване на устните
състезания по него, и неангажираните за
целта на доказателства, съдът не дължи произнасяне по разноските.
По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявените искове от Национална
здравноосигурителна каса гр.София ЕИК 121858220, със седалище ***,
представлявана от управителя проф.д-р К.П., с териториално подразделение Р.З.К.–
Д., ЕИК ........, със седалище и адрес на управление ***»Н., представлявана от
д-р Б.А.П. срещу д-р П.В.В., представляващ лечебно заведение «Индивидуална
практика за първична медицинска помощ», БУЛСТАТ ********** с адрес ***,
съединени в условията на първоначално обективно кумулативно съединяване на
осъдителни искове с правно основание чл.79 от ЗЗД вр. с чл.59, ал.1 от ЗЗО, за
осъждане на ответника да заплати/възстанови на ищеца, изплатените от последния
средства за специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности,
извън разрешените съгласно чл.38 и сл. от сключения между страните договор
№085138/13.02.2015г. и допълнително споразумение №1/02.04.2015 г. към него, в
размер на 4712.00лв. за четвърто тримесечие на 2015г. и 304.00лв. за първо
тримесечие на 2016 г. на осн.чл.41 от посочения договор, ведно със законната
лихва върху всяка от главниците, считано от
25.04.2018 г. – датата на предявяване на иска до окончателното изплащане
на сумите, КАТО НЕОСНОВАТЕЛНИ.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Шуменски окръжен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Районен
съдия: